このフォームにご記入いただきましたら、事務局からご希望される内容の質問票をメールで送付します。 QDIS質問票のサンプルは、こちらからご覧になれます。
全角カタカナでご記入ください。
先に疾患・症状名を選んでください。
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なお、QDISをご研究にご使用されたい場合は、申請フォームを通じて別途使用申請してください。
以下の内容で送信します。よろしければ「この内容で送信する」を押してください。
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事務局よりご希望の質問票をメールでお送りします。 数日たっても届かない場合は、迷惑メールフォルダをご確認のうえ事務局までご連絡ください。